Odhlášení z místního poplatku ze psů 

dle § 14a zákona č. 565/1990 Sb., o místních poplatcích, v platném znění a Obecně závazné vyhlášky statutárního města Ostravy č. 16/2023, o místním poplatku ze psů, ve znění pozdějších změn a doplňků

I. Držitel psa                                                                Variabilní symbol:           	
Jméno, příjmení               / název společnosti:		Titul:		
Rodné číslo / IČ:		                                      Datum narození:  	
Právní forma:	□ právnická osoba      □ fyzická osoba      □ fyzická osoba podnikající	
Adresa trvalého pobytu/sídlo společnosti	
Ulice, číslo:		Město:		PSČ:		
Kontaktní adresa	
Ulice, číslo:		Město:		PSČ:		

II. Odhlášení	
Ke vzniku poplatkové povinnosti jsem držitelem psa	
Evidenční číslo známky:			Známka odevzdána:	□ ANO      □ NE			
Držitelem psa nejsem od:						
Důvod odhlášení:	□ Změna majitele        □ Změna bydliště               □ Ztráta
□ Uhynutí                     □ Prodej                              □ Jiné:

III. Prohlášení	

Prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedl/a jsou pravdivé.

V Ostravě dne:   	_______________________________	         
                                                                    	Podpis držitele psa 

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Souhlasím se zpracováním mých níže uvedených osobních údajů 

Telefon:     	                    E-mail:      

Správcem osobních údajů je statutární město Ostrava, městský obvod Slezská Ostrava, odbor financí, školství, kultury a sportu. Účelem zpracování osobních údajů ve stanoveném rozsahu je kontaktování poplatníka pro účely správy a řízení ve věcech místního poplatku ze psů.
Bližší informace o mých právech jako subjektu údajů, jakož i o možnostech jejich uplatnění, naleznu na stránce www.slezskaostrava.cz. Zpracování výše uvedených osobních údajů bude probíhat po dobu trvání účelu zpracování osobních údajů a následně budou uloženy po dobu 10 let.
Tento souhlas poskytuji dobrovolně a jsem si vědom, že jej mohu kdykoli odvolat, aniž by tím byla dotčena zákonnost zpracování před jeho odvoláním, a to osobně na adrese správce, nebo doručením písemného oznámení na uvedenou adresu, případně prostřednictvím datové schránky nebo na uvedený e-mail (nutný zaručený elektronický podpis).

V Ostravě dne:    	                                                                              Podpis: _________________________