Žádost o zřízení věcného břemene – služebnosti (VB)
	
katastrální území		
pozemek p.č./p.č.st.		
rozsah VB (m; m2) dle geom. plánu		
za účelem		
identifikace žadatele:
fyzická osoba (FO)
- jméno, příjmení
- bydliště
- datum narození
- rodné číslo
* nepovinné informace pro (FO)
- tel. číslo
- e-mail
právnická osoba (PO)
- název
- sídlo
- IČO
- DIČ
- zástupce
- tel. číslo/ e-mail		
k žádosti nutno doplnit:
	- originál výpisu z obchodního rejstříku (nebo úředně ověřenou kopii)
- písemná plná moc k zastupování žadatele ve výše uvedené věci, příp. substituční plná moc či pověření (osoby pověřené k podpisu smlouvy)
- 3x originál geometrického plánu se zakreslením VB
 - rozsah VB, včetně ochran. pásma (příloha GP)	
*Nepovinné informace pro fyzickou osobu slouží k urychlení komunikace při vyřizování žádosti, ale nejsou pro vyřízení žádosti nezbytné.

Pouze pro fyzickou osobu: Informace o zpracování mých osobních údajů ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) mi budou sděleny osobně v úředních hodinách Úřadu městského obvodu Slezská Ostrava, kancelář č. 410 nebo 315, tel.599410063 Miroslava Růžičková, referent agendy majetkové správy, 599410421, Silvie Maxerová, referent agendy majetkové správy a naleznu je také na internetových stránkách městského obvodu Slezská Ostrava https://slezska.ostrava.cz/cs/obcan/ochra 

Žadatel bere na vědomí, že jeho žádost je v řízení a bude vyřízena podle postupu, který je k dispozici na adrese www.slezska.cz v sekci odbory (u odboru majetkového).

Datum:

------------------------------------------------
								        podpis (razítko)